lunes, 27 de octubre de 2008

nuclear cardíaca

En qué consiste la medicina nuclear cardíaca

La medicina nuclear constituye una subespecialidad dentro del campo de la radiología que utiliza cantidades muy pequeñas de material radioactivo para diagnosticar o tratar enfermedades u otras anomalías dentro del cuerpo.

Los procedimientos por imágenes de medicina nuclear son no invasivos y generalmente constituyen exámenes médicos indoloros que ayudan a los médicos a diagnosticar problemas de salud. Estas exploraciones por imágenes utilizan materiales radioactivos denominados radiofármacos o radiosondas.

Según el tipo de examen de medicina nuclear al que se someta, la radiosonda se puede inyectar en una vena, ingerir por vía oral o inhalar como gas y finalmente se acumula en el área del cuerpo a examinar, donde emite energía en forma de rayos gamma. A esta energía la detecta un dispositivo denominado gammacámara, un escáner y/o sonda para PET (tomografía por emisión de positrones). Estos dispositivos trabajan conjuntamente con una computadora para medir la cantidad de radiosondas absorbidas por el cuerpo y para producir imágenes especiales que proporcionan detalles tanto de la estructura como de la función de los órganos y otras partes internas del cuerpo.

En algunos centros, las imágenes de medicina nuclear se pueden superponer con tomografía computada (TC) o resonancia magnética nuclear (RMN) para producir diversas vistas, una práctica conocida como fusión de imágenes o co-registro. Estas vistas permiten que la información correspondiente a dos estudios diferentes se correlacione y se pueda interpretar en una sola imagen, proporcionando información más precisa y diagnósticos más exactos.

Los estudios de medicina nuclear cardíaca proporcionan imágenes de la estructura y función del corazón.

Algunos de los usos comunes del procedimiento

Los médicos utilizan los estudios de medicina nuclear cardíaca para ayudar a diagnosticar síntomas tales como:

  • dolor de pecho injustificado
  • dolor de pecho que se presenta al realizar ejercicio (denominado angina)

Asimismo, el diagnóstico por imágenes correspondiente a la medicina nuclear cardíaca se lleva a cabo para:

  • visualizar patrones de flujo sanguíneo hacia las paredes cardíacas, denominado gammagrafía de perfusión miocárdica
  • evaluar la presencia y el alcance de la enfermedad de las arterias coronarias conocida o supuesta
  • determinar el alcance de una lesión cardíaca seguida de ataque al corazón, o infarto de miocardio
  • evaluar los resultados de la cirugía de bypass u otros procedimientos de revascularización diseñados para restablecer el suministro de sangre al corazón
  • junto con un electrocardiograma (ECG), para evaluar el movimiento de la pared cardíaca y toda la función cardíaca mediante una técnica denominada sincronización cardíaca

Forma en que debo prepararme

Se solicitará el uso de una bata durante el examen o le permitirán usar su propia ropa.

Las mujeres siempre deben informar a su médico o tecnólogo si existe la posibilidad de que se encuentren embarazadas o si se encuentran en un período de lactancia. Véase la página de Seguridad para mayor información sobre embarazo y lactancia vinculados al pronóstico por imágenes de medicina nuclear.

Debe informarle a su médico cualquier medicación que se encuentre ingiriendo así también como vitaminas y suplementos herbales y en caso de padecer alguna alergia. Asimismo comuníquele a su médico enfermedades recientes u otros problemas de salud.

Debe comunicarle a su médico si padece asma o alguna enfermedad pulmonar crónica o si tiene problemas en las rodillas, caderas o al mantener el equilibrio, hechos que podrían limitar su capacidad de llevar a cabo el ejercicio necesario para dicho procedimiento.

Las joyas y otros accesorios se deben dejar en el hogar, o se deben extraer con anterioridad al examen debido a que podrían interferir en el procedimiento.

Debe evitar la cafeína (café, té, etc.) y fumar por 48 horas previas al examen. No debe comer ni beber nada tras la medianoche del día del procedimiento, pero sí puede continuar tomando su medicación con pequeñas cantidades de agua a menos que su médico indique lo contrario.

La forma en que se ve el equipo

La mayor parte de los procedimientos de medicina nuclear utilizan una gammacámara, una cámara especializada revestida en metal que puede detectar la radiación y tomar fotografías desde diferentes ángulos. La misma se puede sostener sobre la mesa de exámenes desde un soporte alto y móvil o puede formar parte de un brazo de metal que cuelga por encima de la mesa. La cámara también se puede ubicar dentro de un amplio escáner con forma de dona de apariencia similar a un escáner de tomografía computada (TC). En algunos centros de diagnóstico por imágenes, la gammacámara se ubica por debajo de la mesa de exámenes y permanece fuera de vista.

Una computadora cercana colabora con la elaboración de imágenes a partir de los datos obtenidos por la cámara o el escáner.

De qué manera funciona el procedimiento

Mediante exámenes habituales de rayos X, se crea una imagen al pasar los rayos X por el cuerpo desde una fuente externa. Por otra parte, los procedimientos de medicina nuclear utilizan un material radioactivo denominado radiosonda, que se inyecta en el torrente sanguíneo, ingiere por vía oral o inhala como gas. Este material radioactivo se acumula en el órgano o área del cuerpo a examinar, donde emite una pequeña cantidad de energía en forma de rayos gamma. Una gammacámara, escáner para PET, o una sonda pueden detectar esta energía y con la ayuda de una computadora elaborar imágenes que presenten detalles tanto de la estructura como de la función de los órganos u otras partes del cuerpo.

Con el propósito de evaluar las arterias coronarias, la exploración cardíaca a menudo se lleva a cabo en forma inmediata después de que los pacientes se dedicaron a realizar ejercicio físico (denominada prueba de esfuerzo) de manera tal que se pueda maximizar el caudal sanguíneo que fluye a través del corazón. Estas imágenes del corazón se comparan con imágenes cardíacas tomadas mientras el paciente se encuentra en un estado de reposo. A los pacientes que no pueden realizar ejercicio se les administra una droga que incrementa el flujo sanguíneo del corazón.

Cómo se realiza

El diagnóstico por imágenes de medicina nuclear por lo general se lleva a cabo en forma ambulatoria, pero en algunas ocasiones se realiza en pacientes hospitalizados.

Se lo ubicará en una mesa de examen. De ser necesario, una enfermera o un tecnólogo le insertarán una línea intravenosa (IV) en una vena de la mano o del brazo.

El examen comenzará con una prueba de esfuerzo, que requiere la realización de ejercicio ya sea al caminar en una rueda de andar o al pedalear en una bicicleta fija por algunos minutos. Mientras ejercita, se controlará la actividad eléctrica del corazón por medio de electrocardiografía (ECG) y la presión sanguínea se medirá con frecuencia. Cuando el flujo sanguíneo del corazón llegue a su punto máximo, se le administrará la radiosonda por vía intravenosa. Un minuto después, dejará de ejercitar y se ubicará en una mesa de examen móvil.

En caso de que no pueda utilizar una rueda de andar o bicicleta fija, no realizará ejercicios, pero se le administrará una droga que incrementará el flujo sanguíneo del corazón.

Aproximadamente media hora después, comenzará el diagnóstico por imágenes. Una vez que el tecnólogo posicione la gammacámara, ésta se moverá despacio formando un arco en su pecho.

Esta misma exploración cardíaca se llevará a cabo en otro momento, cuando no haya realizado ejercicio (denominada exploración en reposo). Las imágenes del corazón obtenidas tras realizar ejercicio se compararán con las imágenes obtenidas durante la exploración de su corazón en reposo.

El tiempo real de exploración para cada estudio cardíaco varía de 25 a 40 minutos según el tipo de escáner utilizado.

Una vez finalizado el examen, es probable que deba esperar hasta que el tecnólogo controle las imágenes en caso de que se necesiten imágenes adicionales.

En caso de habérsele inyectado una línea intravenosa para el procedimiento, la misma será retirada.

Qué experimentaré durante y después del procedimiento

La mayoría de los procedimientos de medicina nuclear son indoloros.

En caso de que la radiosonda se proporcione en forma intravenosa, sentirá un leve pinchazo al insertarse la aguja en la vena por la línea intravenosa. Cuando se inyecta el material radioactivo en el brazo, podría experimentar una sensación de frío que se sube por el brazo, sin embargo no existen otros efectos colaterales.

Se le solicitará realizar ejercicio hasta que se sienta muy cansado como para continuar o presente dificultad para respirar, o en caso de que experimente dolor de pecho, dolor de piernas, u otra molestia que lo haga detenerse.

En caso de que se le administre una medicación para incrementar el flujo sanguíneo a causa de no poder realizar ejercicio, la medicación podría inducir un breve período de ansiedad, mareos, náuseas, respiración corta o temblorosa. En pocas ocasiones, en caso de que los efectos secundarios de la medicación sean severos o lo hagan sentir muy incómodo, se pueden administrar otras drogas para detener dichos efectos.

Es importante que permanezca quieto mientras se graban las imágenes. A pesar de que la medicina nuclear en sí no causa dolor, podría experimentar alguna molestia a causa de una posición fija o de una cierta posición adoptada durante el diagnóstico por imágenes.

A menos que su médico indique lo contrario, debe retomar sus actividades habituales tras la exploración de medicina nuclear.

A través del proceso natural de descomposición radioactiva, la pequeña cantidad de radiosonda en el cuerpo perderá su radioactividad con el paso del tiempo. En muchos casos, la radioactividad se disipará durante las primeras 24 horas posteriores al procedimiento y se expulsará del cuerpo a través de la orina o deposición. Se le ordenará tomar las medidas de precaución especiales después de orinar, de jalar la cadena del baño dos veces y lavarse las manos cuidadosamente. Asimismo, debe ingerir buenas cantidades de agua para ayudar a expulsar el material radioactivo del cuerpo.

Quién interpreta los resultados y cómo los obtengo

Un radiólogo capacitado en medicina nuclear interpretará las imágenes y remitirá un informe a su médico referente.

Cuáles son los beneficios y los riesgos

Beneficios

  • La información proporcionada por los exámenes de medicina nuclear es única y a menudo inalcanzable mediante otros procedimientos de diagnóstico por imágenes.
  • Para muchas enfermedades, las exploraciones de medicina nuclear proporcionan la información más útil necesaria para llevar a cabo un diagnóstico o para determinar un tratamiento adecuado, en caso de necesitarse alguno.
  • La medicina nuclear resulta mucho menos traumática que la cirugía exploratoria.

Riesgos

  • Si padece la enfermedad de las arterias coronarias, es posible que pueda experimentar dolor de pecho al ejercitar o al administrársele una droga para la prueba de esfuerzo. Sin embargo, se controlará su corazón y en caso de ser necesario se le puede administrar medicación para el dolor de pecho.
  • Debido a las pequeñas dosis de radiosonda administradas, los procedimientos de diagnóstico de medicina nuclear tienen como resultado una exposición mínima a la radiación. Por ende, el riesgo de radiación es muy bajo en comparación con los posibles beneficios.
  • La medicina nuclear se ha utilizado por más de cinco décadas, y no se conocen efectos adversos a largo plazo provocados por dicha exposición a baja dosis.
  • Pueden presentarse reacciones alérgicas a los radiofármacos pero con muy poca frecuencia.
  • La inyección de la radiosonda podría provocar un leve dolor y enrojecimiento que se resuelven con rapidez.
  • Las mujeres siempre deben comunicar a su médico o técnico en radiología si existe alguna posibilidad de que se encuentren embarazadas o en período de lactancia. Véase la Página de Seguridad para mayor información sobre embarazo, lactancia y estudios de medicina nuclear.

Cuáles son las limitaciones de la medicina nuclear cardíaca

Los procedimientos de medicina nuclear pueden llevar mucho tiempo. Las radiosondas pueden tardar desde horas hasta días en acumularse en el área del cuerpo a estudiar y el diagnóstico por imágenes puede llevar hasta varias horas, a pesar de que se encuentran disponibles nuevos equipos que pueden reducir considerablemente el tiempo del procedimiento.

La resolución de las estructuras corporales con medicina nuclear podrían resultar menos claras que mediante otras técnicas de diagnóstico por imágenes, tales como TC o resonancia magnética nuclear (RMN). Sin embargo, la información obtenida por medicina nuclear no se puede igualar por medio de otras técnicas de diagnóstico por imágenes.

Encontrar un proveedor aprobado por el ACR: Para encontrar un servicio de imágenes médicas o de oncología radioterápica en su comunidad, puede buscar en la base de datos de servicios acreditados por el ACR (American College of Radiology).

Costos de los exámenes: Los costos de exámenes y tratamientos específicos por medio de imágenes médicos varían ampliamente a través de las regiones geográficas. Muchos procedimientos por imágenes—pero no todos—están cubiertos por seguro. Hable con su medico y/o el personal del centro medico respecto a los honorarios asociados con su procedimiento de imágenes médicos para tener mejor comprensión de las porciones cubiertas por seguro y los posibles gastos en que puede incurrir.

cirugía cardiovascular

Información general sobre cirugía cardiovascular


Se realizan miles de intervenciones cardíacas todos los días en los Estados Unidos. Tan sólo en el año 2004, se realizaron alrededor de 525.000 bypass coronarios y reparaciones o sustituciones valvulares. Y aunque existe una escasez de órganos donados, en el año 2005 alrededor de 2.100 personas recibieron trasplantes cardíacos.

Hace años, muchos médicos pensaban que la cirugía cardiovascular era un sueño. Durante la Segunda Guerra Mundial, los cirujanos habían aprendido a operar el corazón pero no podían poner en práctica lo aprendido porque era difícil operar un corazón que latía y se movía. Además, no era posible detener el corazón por más de unos pocos minutos sin causar daño cerebral.

Dos adelantos importantes en medicina hicieron posible la cirugía cardiovascular:

  • La máquina de circulación extracorpórea, que asume las funciones del corazón.
  • Las técnicas de enfriamiento corporal, que permiten prolongar el tiempo de la intervención sin causar daño cerebral.

Los perfusionistas operan la moquina de circulacion extracorporea durante una intervencion de corazon abierto.

Los perfusionistas operan la máquina de circulación extracorpórea durante una intervención de corazón abierto.

¿Qué es la máquina de circulación extracorpórea?

La máquina de circulación extracorpórea también se denomina máquina de derivación cardiopulmonar. Asume las funciones del corazón encargándose de la acción de bombeo y oxigenando la sangre. De esta manera, el corazón permanece inmóvil durante la operación, lo cual es necesario para abrir el corazón (cirugía de corazón abierto). Como la máquina de circulación extracorpórea asume las funciones del corazón, los cirujanos pueden operar un corazón que ni se mueve ni está lleno de sangre.

Cuando el paciente está conectado a una máquina de circulación extracorpórea, ésta realiza las mismas funciones que realizarían el corazón y los pulmones. La máquina transporta la sangre desde la cavidad superior derecha del corazón (la aurícula derecha) a un recipiente especial denominado «oxigenador». Dentro del oxigenador las burbujas de oxígeno se mezclan con la sangre y se introducen en los glóbulos rojos. Esto hace que la sangre cambie de color rojo oscuro (pobre en oxígeno) a rojo vivo (rica en oxígeno). A continuación, un filtro retira las burbujas de aire de la sangre rica en oxígeno y la sangre pasa por un tubo de plástico hasta llegar al principal conducto de sangre del organismo (la aorta). Desde la aorta, la sangre llega al resto del organismo.

La máquina de circulación extracorpórea puede suplir las funciones del corazón y los pulmones por varias horas. Unos técnicos capacitados denominados «perfusionistas» (especialistas en flujo sanguíneo) se aseguran de que la máquina funcione correctamente durante la intervención quirúrgica. Aun así, los cirujanos tratan de limitar el tiempo que los pacientes permanecen conectados a la máquina.

¿Qué son las técnicas de enfriamiento?

Las técnicas de enfriamiento permiten detener el corazón durante períodos prolongados sin dañar el tejido cardíaco. Las temperaturas bajas evitan que el tejido cardíaco se dañe porque reducen la necesidad de oxígeno del corazón.

El corazón puede enfriarse de dos maneras:

  • La sangre se enfría al pasar por la máquina de circulación extracorpórea. A su vez, esta sangre enfriada reduce la temperatura corporal al introducirse en el organismo.
  • Se baña el corazón en agua salada (solución salina) fría.

Cuando el corazón se ha enfriado se enlentece y se detiene. La inyección de una solución especial de potasio en el corazón puede acelerar este proceso y detener el corazón por completo. De esta manera, el tejido cardíaco generalmente no sufre daños durante unas 2 a 4 horas.

Una intervencion de bypass coronario vista desde la copula de observacion
Una intervención de bypass coronario vista desde la cúpula de observación.

Enfermedades cardíacas

Enfermedades cardíacas



Ilustración del corazón

Si usted es como la mayoría de las personas, piensa que la enfermedad cardiaca es un problema de otras personas. Sin embargo, la enfermedad cardiaca es la asesina número uno en los Estados Unidos. También es una causa importante de discapacidad. Existen muchas formas distintas de la enfermedad cardiaca. La causa más común de la enfermedad cardiaca es el estrechamiento o bloqueo de las arterias coronarias, los vasos sanguíneos que suministran sangre al propio corazón. A esto se le llama enfermedad de las arterias coronarias y se desarrolla lentamente con el transcurso del tiempo. Es la causa más importante por la cual las personas sufren infartos.

Otros tipos de problemas cardíacos pueden ocurrir en las válvulas del corazón, o el corazón puede no latir bien a causa de una insuficiencia cardiaca. Ciertas personas nacen con una enfermedad cardiaca.

Usted puede reducir el riesgo de padecer una enfermedad cardiaca tomando medidas para controlar los factores que lo ponen en un mayor riesgo:

tratamiento del corazòn


Las técnicas de cardiología invasiva pueden resultar una alternativa a las cirugías a corazón abierto para pacientes con enfermedades de las arterias o válvulas coronarias. También pueden brindar un diagnóstico definitivo de estas enfermedades. Tenemos una excelente trayectoria en cuanto al uso de estos procedimientos, con logros a largo plazo, y contamos con uno de los más prestigiosos y solicitados servicios de cardiología de intervención de la ciudad. Además, estamos constantemente actualizando nuestros servicios y tecnología para ofrecer los procedimientos más avanzados.

Nuestro personal está integrado por un reconocido equipo de cardiólogos, enfermeras y técnicos especializados en cardiología que trabajan juntos para ofrecer el mejor servicio de cardiología, pero no a expensas de la atención. Tenemos una experiencia de 150 años en el tratamiento integral de cuerpo, mente y espíritu porque creemos que la medicina tiene que ver tanto con la amabilidad y el interés como con la ciencia.

Cateterización cardíaca
Nuestra experiencia y competencia en la cateterización cardíaca, uno de los exámenes cardíacos más sofisticados, es insuperable. Nuestros cardiólogos de intervención utilizan este examen para diagnosticar afecciones de las arterias, de las válvulas cardíacas y de los músculos del corazón.

Métodos de tratamiento
Con los procedimientos del tratamiento de cardiología de intervención, de comprobados beneficios en la eliminación de obstrucciones en las arterias coronarias, se vuelven a abrir las arterias afectadas que llevan la sangre al corazón. Estos tratamientos pueden realizarse simultáneamente con la cateterización cardíaca de diagnóstico.

Los tratamientos incluyen:

  • Cateterización transradial
  • Angioplastia con globo
  • Angioplastia con láser
  • Aterectomía
  • Colocación de endoprótesis vascular
  • Ultrasonido intravascular
  • Valvuloplastia con globo
  • Cirugía híbrida, junto con cirujanos cardíacos, mínimamente invasiva y colocación de (endoprótesis vascular) al mismo tiempo.

Endoprótesis vasculares farmacoactivas
Las endoprótesis vasculares farmacoactivas, el último avance en materia de tratamiento de enfermedades coronarias, se encuentran disponibles en St. Vincent’s Hospital Manhattan. Estas endoprótesis han reducido el índice de restenosis –la repetición de la obstrucción de las arterias- hasta en un cinco o seis por ciento, lo que convierte a este procedimiento en un importante avance en cuestión de tratamientos, especialmente para mujeres que, por tener las arterias más estrechas, han sufrido tradicionalmente problemas de restenosis.

Fisiopatología Cardiovascular, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires

Fisiopatología Cardiovascular, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires

En el gran tema de la cardiopatía isquémica, la formación de especies reactivas del oxígeno (ERO), tanto durante la isquemia como en la reperfusión, tiene un lugar preponderante desde el punto de vista etiopatogénico, como también del fisiopatológico. Desde el primer punto de vista, son importantes porque se han reconocido como uno de los mecanismos causales importantes del daño isquémico y por reperfusión; desde el punto de vista fisiopatológico, también son importantes porque estarían involucrados en los diferentes mecanismos intracelulares de producción del daño isquémico. Sin embargo, y pese a la importancia mencionada, el tema de las ERO está lejos de haberse aclarado y, por el contrario, presenta numerosas controversias, producto de la ignorancia sobre ciertos aspectos, y también a interesantes paradojas que iré desglosando en el transcurso de este editorial. El trabajo de Milei y colaboradores, (1) aporta nueva información relacionada con el papel de las ERO en pacientes con cardiopatía isquémica sometidos a cirugía de revascularización. Los autores muestran evidencia experimental de formación de compuestos oxidantes pero, sin embargo, el estrés oxidativo fue limitado, dado que no se observó elevación de marcadores de daño de las membranas ni ultraestructural, como tampoco deterioro de la función ventricular grave. Estos datos están sugiriendo que la formación de radicales libres que ocurrió durante la cirugía o inmediatamente después no se reflejó en daño miocárdico. En primera instancia se podría decir que esa información, aunque original, no es sorprendente porque la especie humana, al igual que otras especies como el conejo y el cerdo, no posee xantino oxidasa, o solamente está presente en pequeñas cantidades, que es una de las enzimas responsables de la formación de radicales libres. (2) Por el contrario, la rata es una de las especies que más la posee. Esta falta de xantino oxidasa en algunas especies ha llevado a confusión a la hora de interpretar el papel de los radicales libres en el proceso de isquemiareperfusión, ya que la mayoría de los trabajos publicados han utilizado a la rata como modelo experimental y, por lo tanto, la extrapolación de estos datos al ser humano generó confusión y conceptos en parte erróneos. De todas maneras, es importante aclarar que la controversia en el tema no es solo por la diferencia de especies, porque también cuando se utilizaron especies similares al ser humano en cuanto a la presencia de mecanismos formadores de radicales libres se encontraron controversias. Otro aspecto interesante del trabajo de Milei y colaboradores (1) es una paradoja que los mismos autores plantean y parece muy interesante. En principio, la poca cantidad de ERO formadas sería neutralizada por los antioxidantes endógenos que serían suficientes para evitar el daño miocárdico, pero más interesante aún es la hipótesis planteada por los autores acerca de que esa pequeña cantidad de ERO formada podría proteger al corazón a través del mecanismo de protección fisiológico denominado preacondicionamiento isquémico y de esta manera estaría disminuyendo el riesgo de los radicales libres en el corazón de estos pacientes. Esto se ha sugerido en trabajos experimentales con conejos, en los que se ha mostrado evidencia experimental de que es posible activar vías intracelulares que involucran la producción de óxido nítrico y GMPc, la activación de PKG y la apertura de canales K-ATP de la mitocondria, que en su conjunto llevarían a la formación de radicales libres en pequeñas cantidades, los cuales estarían actuando como segundos mensajeros para activar el mecanismo de preacondicionamiento y de esta forma proteger al miocardio en forma endógena. (3, 4) Es interesante el hecho de que los antioxidantes se han utilizado para prevenir el daño isquémico con resultados contradictorios; sin embargo y como muy bien mencionan los autores, si los pacientes recibieran antioxidantes, paradójicamente podrían verse privados de la acción benéfica de este mecanismo de protección endógena porque la falta de ERO no permitiría su activación. De ser cierta la hipótesis de que pequeñas cantidades de ERO activarían mecanismos endógenos de protección, estaríamos una vez más en presencia de una de las paradojas más interesantes en medicina, que es el hecho de que sustancias o agentes farmacológicos en una concentración pequeña tienen un efecto y en una concentración mayor presentan un efecto opuesto. Pareciera que tendremos que cambiar ese concepto tan arraigado entre los médicos de que los radicales libres son siempre nocivos para el organismo humano. Con ese nuevo concepto en mente, antes de hablar de la nocividad de los radicales libres tendremos que preguntar si hablamos de muchos o de pocos radicales libres, porque si se da la última posibilidad, entonces quizá tengamos que elogiar los efectos benéficos de estas sustancias.

fisiopatología

fisiopatología

Podemos definir Insuficiencia Cardíaca como el estado fisiopatológico y clínico en el cual una anormalidad cardíaca es responsable de que el corazón no pueda responder normalmente a los requerimientos de irrigación periférica o de que funcione con presiones de llenado elevadas.

Las variaciones de la precarga, la postcarga y la contractilidad son los principales factores que permiten la adaptación del corazón a las demandas periféricas. Diferentes situaciones patológicas pueden producir aumentos sostenidos o exagerados de la pre o la post carga ("sobrecargas") o deterioro de la contractilidad o de la distensibilidad, con pérdida de dicha capacidad de adaptación.

Cuando las alteraciones son graves y de instalación brusca (v.gr.: infarto del miocardio, ruptura valvular, etc.) se produce un grave deterioro de la función cardíaca, que se traduce en disminución del gasto cardíaco y elevación retrógrada de las presiones venosas en el territorio pulmonar y sistémico, con un cuadro clínico de Insuficiencia Cardíaca Aguda, habitualmente de curso progresivo y de mal pronóstico.

Sin embargo, lo más frecuente es que las sobrecargas o el deterioro de la función cardíaca sean de instalación lenta y que se acompañen de cambios en el corazón, sistema circulatorio y sistema neurohormonal, que en la mayoría de los casos producirán un nuevo equilibrio entre las demandas periféricas y la función cardíaca. Son los llamados mecanismos de adaptación o compensación.

Las situaciones patológicas que más frecuentemente determinan cambios en la mecánica del corazón son la sobrecarga de volumen, la sobrecarga de presión, la disminución de la contractilidad y la disminución de la distensibilidad. El fenómeno inicial más importante que se observa secundariamente, es el aumento de volumen ventricular, que se acompaña de una elongación del sarcómero y el consiguiente aumento de su capacidad de trabajo. Si el deterioro funcional o la sobrecarga se mantienen en el tiempo, se producen cambios anatómicos de gran significación funcional: la hipertrofia cardíaca.

El tipo de hipertrofia miocárdica está determinado por las características de la sobrecarga ventricular: de volumen o de presión. En los casos de sobrecarga de presión se produce la llamada hipertrofia concéntrica, por adición de nuevas miofibrillas "en paralelo". En los casos de sobrecarga de volumen, la hipertrofia es de tipo excéntrica, por aumento de miofibrillas que se agregan "en serie".

La consecuencia de la hipertrofia sobre la función miocárdica se traduce en una mayor capacidad de generar fuerza. Sin embargo su contractilidad, medida por su velocidad de acortamiento, está disminuida. Esta situación se deteriora a medida que la hipertrofia aumenta, observándose que la capacidad del corazón insuficiente está disminuida no sólo en su velocidad de acortamiento, sino también en su capacidad de generar fuerza, es decir, en un deterioro de su contractilidad, que es la característica común de la mayoría de los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica. Desde un punto de vista clínico, el deterioro de la contractilidad miocárdica es el factor de mayor importancia en la evolución alejada de los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica. En la práctica, el indicador más utilizado en la evaluación de la contractilidad la fracción de eyección del VI, que es la relación entre el volumen de eyección y el volumen diastólico final. La fracción de eyección puede obtenerse con la ecocardiografía, ventriculografía radioisotópica y cine-angiografía.

cardiólogo de América latina que participó del debate

Un cardiólogo argentino es el representante de América latina en un debate que reunirá a los máximos expertos internacionales en la materia en una misión nada sencilla: encontrar una nueva definición de infarto.

Se trata del doctor Enrique Pablo Gurfinkel, jefe de la Unidad Coronaria de la Fundación Favaloro, quien fue convocado por la Sociedad Europea de Cardiología, el Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón, entidades que junto con la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Federación Mundial de Cardiología conducirán una serie de reuniones que comienzan en agosto próximo en Viena, Austria, con el objetivo de alcanzar un nuevo consenso internacional acerca de cuándo diagnosticar infarto, esa palabra que evoca uno de los eventos más temidos por la mayoría de las personas.

El cardiólogo, de 45 años, explicó que la controversia actual se generó en 2000, cuando la Sociedad Europea de Cardiología y el Colegio Americano de Cardiología redefinieron la cuestión.

El consenso universalmente aceptado acerca de cuándo diagnosticar infarto de miocardio fue elaborado en 1974 por un comité de expertos encabezado por la OMS -indicó Gurfinkel-. Los criterios son: dolor o angina de pecho, electrocardiograma con ondas Q (un tipo especial de cambio eléctrico) y ciertas enzimas en análisis de sangre. Con dos de estos indicadores, ya se considera infarto.

"Pero, -agrega Gurfinkel- ahora hay pruebas de laboratorio mucho más específicas y sensibles. Existen nuevos indicadores, como por ejemplo una proteína llamada troponina, y es posible que sea detectada en los exámenes aunque aparezca en cantidades tan insignificantes como nanogramos por litros. La cuestión radica en que al hallarse esa proteína en sangre se considera que hay tejido cardíaco muerto (necrosis) y, para la interpretación de los norteamericanos y europeos, entonces se puede diagnosticar infarto."

Pero, una pequeñísima lesión de muy pocas células (antes llamada preinfarto o angina de pecho) ¿puede ser definida con la misma palabra que una lesión mayor (el infarto tradicionalmente dicho) tan sólo porque en ambos casos se detecta muerte celular o necrosis cardíaca?

El tema no parece menor. Y no sólo por sus implicancias psicológicas, ya que está demostrado que un paciente que recibe un diagnóstico de infarto se siente mucho más angustiado y deprimido que cuando se habla de angina de pecho, preinfarto, o evento agudo de coronarias.

La cuestión se hace más clara si se piensa que en nuestro país, "donde no existen estadísticas serias", aclara el cardiólogo, se producen unos 50.000 infartos anuales. Pero si incluyéramos todos los eventos donde se detectó una pequeña muerte celular cardíaca la cifra se duplicaría.

Gurfinkel agrega, abordando otro aspecto del problema, que si se considera mucho mayor el número de infartados es más sencillo conseguir voluntarios para estudios clínicos de nuevas moléculas farmacéuticas.

Voces encontradas

No menos importante es, agrega el médico, la necesidad de ponerse de acuerdo con la definición de infarto a la hora de presentar resultados a las autoridades sanitarias para la aprobación de nuevos fármacos. "Y en epidemiología es algo básico para hacer investigaciones", afirma .

El doctor Enrique Gurfinkel explicó que "se constituyó un nuevo organismo donde ingresan la OMS, la Federación Mundial de Cardiología y las sociedades de EE.UU y Europa. Pero no había sociedades científicas de América latina, Africa o Asia. Eligieron a algunos representantes de otros continentes para integrar este panel y probablemente por toda la experiencia que ha acumulado la Fundación Favaloro es que he sido convocado."

La definición de 2000 generó, entre otras cosas, confusión entre el diagnóstico y el pronóstico de infarto. "Si yo digo que este universo del 25% que antes considerábamos con angina o preinfarto (aunque preinfarto no es un término científico) ahora tiene infarto, eso es un diagnóstico. Pero también puede ser un pronóstico, si considero que en las pruebas de laboratorio de esos pacientes donde aparecen las troponinas existe un futuro más comprometido que entre aquellos que no tienen esa determinación."

El problema también impactó en la cardiología argentina. "Tenemos dos sociedades, la Federación Argentina y la Sociedad Argentina de Cardiología, y no acuerdan totalmente en la cuestión -dijo el cardiólogo-. En este momento, y gracias a este problema químico, no sabemos si llamamos infartos a la misma cosa."